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Name（中/英文姓名）

Rank（職務）

D.O.B（出生日期）

P.O.B（出生地）

ID No.（身份證號碼）

TEL（電話）

Address（家庭住址）

Kin/Name（親屬姓名）

Relationship（關系）

TEL（電話）

Weight（體重/kg）

High（身高/cm）

Shoe（鞋號）

Blood type（血型）

Suitability situation （適任狀況）

Safety record（安全記錄）

Health（健康狀況）

Education（畢業學校/時間/專業）

Degree（學歷）

Number

（證書號碼）

Date of Issue

（簽發日期）

Expired Date

（期滿日期）

Place of Issue

（簽發地點）

Seaman’s Book（海員證）

Seaman’s Record Book（服務簿）

Competency Certificate （適任證書）

GMDSS Certificate（GMDSS證書）

Passport （護照）

Medical Certificate For Seafarers

（海船船員健康證書）

Other License/Certificate（其他證書）

Medical CXAM.EXP.

（健康證有效期）

Cholera EXP.

（霍亂有效期）

Yellow Fever EXR.

（黃熱有效期）

Certificates Type（證書名稱）

Number

（證書號碼）

Date of Issue

（簽發日期）

Expired Date

（期滿日期）

Certificate of Professional Training（專業培訓合格證書）

Basic Safety Training（基本安全）

Survival Craft and Rescue Boats（救生艇、筏）

Advanced Fire Fighting（高級消防）

Medical First Aid（精通急救）

Ship Captain Medicare（船上醫護）

Proficiency For Ship Security Officer（船舶保安員）

Company Name

公司名稱

Ship’s Name

船名

TYPE-VSL/ENG. BUILT-Y

船舶類型/主機型號

Flag

船旗

GRT

總噸

BHP

馬力

Rank

職務

Sign-on Date

上船日期

Sign-off Date

下船日期

Areas

航區

REMARK 備注：YES/NO（是否可用）